| | Лист № ___ | Заявление | Заявление приняторегистрационный номер _______________количество листов заявления ___________количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ | | | в----------------------------------------(наименование органа местного самоуправления, органа ______________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) | | дата "__" ____________ ____ г. | | | Прошу в отношении объекта адресации: | | | Вид: | | | | Сооружение | | | | Помещение | | | | | | | | Присвоить адрес | | | В связи с: | | | | Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | | | Количество образуемых земельных участков | | | Дополнительная информация: | | | | | | | Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | | | Количество образуемых земельных участков | | | Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | | | | | | | | Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | | | Количество объединяемых земельных участков | | | Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | | | | | | | |
| Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | | Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | | Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | | | Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | | Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | | Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | | | Строительством, реконструкцией здания, сооружения | | Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | | Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | | | Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | | Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства | | Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | | Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | | | Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | | Кадастровый номер помещения | Адрес помещения |
| Лист N ___ | Всего листов ___ | | Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | | Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | | | | Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | | | Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | | Дополнительная информация: | | | Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения | | Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | | Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, раздел которого осуществляется | | Дополнительная информация: | | | Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении | | | | Образование жилого помещения | | Образование нежилого помещения | | Количество объединяемых помещений | | Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | | Дополнительная информация: | | | Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | | | | Образование жилого помещения | | Образование нежилого помещения | | Количество образуемых помещений | | Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | | Дополнительная информация: | | |
| | | | Аннулировать адрес объекта адресации: | | Наименование страны | | Наименование субъекта Российской Федерации | | Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | | Наименование поселения | | Наименование внутригородского района городского округа | | Наименование населенного пункта | | Наименование элемента планировочной структуры | | Наименование элемента улично-дорожной сети | | Номер земельного участка | | Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | | Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | | Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | | Дополнительная информация: | | В связи с: | | Прекращением существования объекта адресации | | Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.) | | Присвоением объекту адресации нового адреса | | Дополнительная информация: |
| Лист N ___ | Всего листов ___ | | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | | | | физическое лицо: | | фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | | | документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | | | дата выдачи: | кем выдан: | | "__" ______ ____ г. | | почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | | | юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | | полное наименование: | | ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | | страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | | "__" ________ ____ г. | | почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | | | Вещное право на объект адресации: | | | | | | право собственности | | | | | | право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | | | | | | право оперативного управления имуществом на объект адресации | | | | | | право пожизненно наследуемого владения земельным участком | | | | | | право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | | | Лично | | В многофункциональном центре | | Почтовым отправлением по адресу: | | | | В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | | | | В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | | На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | | Расписку в получении документов прошу: | | | Выдать лично | Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя) | | Направить почтовым отправлением по адресу: | | | Не направлять |
| Лист N ___ | Всего листов ___ | | Заявитель: | | | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | | | | Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | | физическое лицо: | | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | | | вид: | серия: | | | дата выдачи: | кем выдан: | | "__" ______ ____ г. | | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | | | | | | наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | | юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | | полное наименование: | | КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | | страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | | "__" _________ ____ г. | | почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | | наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | | Документы, прилагаемые к заявлению: | | Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | | Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | | Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | | Примечание: |
| | | | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. | | Подпись | Дата | | | "__" ___________ ____ г. | | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | | | | | | | | | | |
-------------------------------- <1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения. <4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения. Примечание. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении. Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V" При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются. |
