Приложение № 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Предоставление земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности и (или) государственная

собственность на которые не разграничена, расположенных

на территории городского поселения, в постоянное

(бессрочное) и безвозмездное пользование»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

_______________________________________

(наименование исполнительного

органа государственной власти

(или: органа местного самоуправления))

адрес: __________________________________

от _____________________________________

(наименование или Ф.И.О.)

адрес: _________________________________,

телефон: _______________, факс: __________,

адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на приобретение земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, в постоянное (бессрочное) пользование

От _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

ОГРН _____________________________ ИНН _______________________________

________________________________________________________________

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия- иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности)

в лице ____________________________________, действовавшего(ей) на основании

(полностью должность, ФИО представителя заявителя)

________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: ________________________________________,

(почтовый адрес)

_____________________________________, _________________________________,

(контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)

Прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование земельный участок с кадастровым номером _____________, площадью _________ кв.м.

1.Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________.

1.2. Цель использования земельного участка ________________________

________________________________________________________________.

2.Основание предоставления земельного участка без проведения торгов ____________________________________________________________

(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

________________________________________________________________.

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

3.Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ______________________________________________________.

(указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

4.Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _________________________

(указывается в случае, если земельный участок

________________________________________________________________.

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд __________________________________

(указывается в случае, если земельный участок предоставляется

________________________________________________________________.

взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления комитетом государственных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

______________/______________________ «__» _______ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)

МП

(наименование исполнительного

органа государственной власти

(или: органа местного самоуправления))

адрес: __________________________________

от _____________________________________

(наименование или Ф.И.О.)

адрес: _________________________________,

телефон: _______________, факс: __________,

адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на приобретение земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, в безвозмездное пользование

От _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

ОГРН_____________________________ ИНН___________________________

______________________________________________________________

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности)

в лице ____________________________________, действовавшего(ей) на основании

(полностью должность, ФИО представителя заявителя)

________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: ________________________________________,

(почтовый адрес)

_____________________________________, _________________________________,

(контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером _______________________, площадью ____________ кв.м., сроком на ____________.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________.

1.2. Цель использования земельного участка ________________________

________________________________________________________________.

2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов___________________________________________________________

(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

________________________________________________________________.

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

3. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ______________________________________________________.

(указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ________________________________________________________________

(указывается в случае, если земельный участок

________________________________________________________________.

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд _________________________________________________________________

(указывается в случае, если земельный участок предоставляется

________________________________________________________________.

взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления комитетом государственных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

______________/______________________ «__» _______ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)

МП

(наименование исполнительного

органа государственной власти

(или: органа местного самоуправления))

адрес: __________________________________

от _____________________________________

(наименование или Ф.И.О.)

адрес: _________________________________,

телефон: _______________, факс: __________,

адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на приобретение земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, в безвозмездное пользование

От _________________________________________________________________

(полностью ФИО заявителя)

_________________________________________________________________

(полностью адрес постоянного проживания)

имеющего(ей) паспорт серия ______ № ________, ______________________

(вид иного документа, удостоверяющего личность)

выдан «__» _______ ____ г. _______________________________________________,

ОГРНИП _______________________________________________________________

(когда и кем выдан)

в лице ____________________________________, действовавшего(ей) на основании

(полностью ФИО представителя заявителя)

________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: ________________________________________,

(почтовый адрес)

_____________________________________, _________________________________,

(контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером _______________________, площадью ____________ кв.м., сроком на ____________.

1.Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________

1.2. Цель использования земельного участка ________________________

________________________________________________________________.

2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов _________________________________________________________________

(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

________________________________________________________________.

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

3. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ______________________________________________________.

(указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _________________________________________________________________

(указывается в случае, если земельный участок

________________________________________________________________.

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд _________________________________________________

(указывается в случае, если земельный участок предоставляется

________________________________________________________________.

взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления комитетом государственных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

______________/______________________ «__» _______ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)