Справка
Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую
службу Российской Федерации и муниципальную службу
или её прохождению
| от « | » | 20 | г. |
| 1. Выдано | |
| (наименование и адрес учреждения здравоохранения) |
| 3. Фамилия, имя, отчество | |
| (Ф. И. О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу) |
| 4. Пол (мужской/ женский)* |
| 5. Дата рождения |
| 6. Адрес места жительства |
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.
| Должность врача, выдавшего заключение | |||
| (подпись) | (Ф. И. О.) |
| Главный врач учреждения здравоохранения | |||
| (подпись) | (Ф. И. О.) |
Место печати
Прикрепленный файл(ы):
